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Pflegegrad 4: Übersicht über Geldleistungen und Voraussetzungen

Inhaltsverzeichnis

Pflegegrad 4 ist einer von fünf Pflegegraden, in die Pflegebedürftige in Deutschland seit 2017 eingestuft werden. Davon hängt ab, welche Leistungen die Pflegeversicherung an die Pflegebedürftigen erbringt. Die private Pflegeversicherung orientiert sich in der Regel an den Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung.

Definition

Den Pflegegrad 4 bekommen sie zugesprochen, wenn Sie eine “schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit” in ihrem Alltag aufweisen. Im Rahmen einer Pflegebegutachtung werden Einschränkungen, die einen Pflegegrad rechtfertigen, festgestellt. Dabei entscheidet seit 2017 nicht mehr die Pflegestufe 4 über Geld, sondern der Pflegegrad 4 über Leistungen, welche beansprucht werden können.
Da die Beeinträchtigungen nach der Pflegestufe 4 überwiegend dauerhaft sind,
kommt häufig die Langzeitpflege sowie die 24-Stunden-Pflege zur Anwendung. Das betrifft auch die ambulante Intensivpflege.

Übersicht aller Ansprüche bei Pflegegrad 4 an Geld:

Für die unterschiedlichen Pflegegrade hat der Gesetzgeber den Anspruch auf finanzielle Hilfen und Sachmittel geregelt. Das sind in der Pflegestufe 4 die Leistungen, auf welche Sie Anspruch haben:

  • Pflegegeld 728 Euro/Monat
  • Pflegesachleistung 1.693 Euro/Monat
  • Tages- und Nachtpflege 1.612 Euro/Monat
  • Kurzzeitpflege 1.774 Euro/Jahr
  • Verhinderungspflege 1.612 Euro/Jahr
  • Vollstationäre Pflege 1.775 Euro/Monat
  • Betreuungs- und
    Entlastungsleistungen 125 Euro/Monat
  • Zum Verbrauch bestimmte
    Pflegehilfsmittel bis zu 40 Euro/Monat
  • Hausnotruf 25,50 Euro/Monat
  • Wohnraumanpassung 4.000 Euro/Gesamtmaßnahme
  • Wohngruppenzuschuss 214 Euro/Monat

Das ist neu: Digitale Pflegeanwendungen DiPA

Damit eine digitale Pflegeanwendung von der Pflegekasse erstattet werden kann, muss sie im digitalen Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgeführt sein. Bis zu 50 € monatlich werden für gelistete digitale Pflegeanwendungen übernommen.
Um die Kosten einer DIPA erstattet zu bekommen, muss ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden.

Und das könnte wichtig sein!

Manchmal decken die Leistungen zur Pflegeversicherung nicht die vollen Kosten. Unter bestimmten Voraussetzungen kann, wenn Pflegegeld und Rente nicht ausreichen, eine Hilfe zur Pflege beantragt werden. Diese Form der Sozialhilfe steht einkommensschwachen Pflegebedürftigen nach § 61 – § 66a SGB XII Sozialgesetzbuch zu.

Pflegegeld

Das monatliche Pflegegeld beträgt 728 Euro für die häusliche Pflege. Das Pflegegeld wird direkt an den Pflegebedürftigen ausbezahlt. So kann er selbst entscheiden, in welcher Höhe Teilbeträge daraus auf die jeweiligen Helfer verteilt werden sollen. In der Praxis hat sich diese Methode bewährt, da die helfenden Hände für die finanzielle Anerkennung dankbar sind.

Pflegesachleistung

Für pflegebedürftige Menschen, die von einem ambulanten Pflegedienst zu Hause gepflegt werden, werden Pflegesachleistungen zur Pflege, Betreuung und Hilfe bei der Haushaltsführung in Höhe von 1.693 Euro monatlich gezahlt.

Wer sein Pflegegeld in Höhe von 1.693 Euro nicht vollständig für die Pflege durch einen professionellen Pflegedienst in Anspruch genommen hat, kann davon nach eigenem Ermessen bis zu 40 % für zusätzliche Pflege- und Entlastungsleistungen verwenden. Der Begriff für diese Möglichkeit ist der Umwandlungsanspruch.

Dies entspricht zusätzlichen 677,20 Euro, die Versicherte beiPflegegrad 4 für Leistungen zur Pflege und Entlastung einsetzen können.

Pflegegeld und Pflegesachleistung können kombiniert werden

Auch die sogenannte kombinierte Leistung aus Pflegegeld und Pflegesachleistungen ist möglich, wenn Pflegebedürftige nicht nur von Angehörigen, sondern auch von einem ambulanten Pflegedienst betreut werden. Das Pflegegeld wird nur noch „anteiliges Pflegegeld“ und nicht mehr in voller Höhe an Versicherte gezahlt. In diesem Fall gilt die Regelung, dass der Prozentsatz der verbrauchten Sachleistungen den Anspruch auf Pflegegeld mindert.

Tagespflege & Nachtpflege

Pflegebedürftige der Stufe 4 erhalten monatlich 1.612 Euro für Tages- und Nachtpflege. Zusätzlich zum Pflegegeld gewähren die Pflegekassen den Pflegebedürftigen Zuschüsse zur Tages- und Nachtpflege.

Kurzzeitpflege

Für die Kurzzeitpflege stehen zum Beispiel nach einem Krankenhausaufenthalt dem Pflege- oder Hilfebedürftigen mit Pflegegrad 4 für bis zu 28 Tage im Jahr maximal 1774 Euro zu.

Hinweis für Pflegebedürftige und pflegende Angehörige:

Wer im laufenden Jahr keine Verhinderungspflege bezieht, kann bei seiner Pflegekasse bis zu 3.386 Euro für bis zu acht Wochen Kurzzeitpflege im Jahr beantragen.
Das halbe Pflegegeld von monatlich 364 Euro erhalten Pflegebedürftige mit Pflegegrad 4 als Leistungen während der achtwöchigen Kurzzeitpflege zusätzlich.

Verhinderungspflege

Pflegebedürftige können Verhinderungspflege durch professionelle Pflegekräfte nutzen, wenn pflegende Angehörige selber krank sind oder Urlaub benötigen.
Die Pflegekassen unterstützen Versicherte der Pflegestufe 4 mit einem Zuschuss jährlich von bis zu 1612 € für maximal vier Wochen.

Die Bestimmungen der Verhinderungspflege

Versicherten werden bis zu sechs Wochen Verhinderungspflege für höchstens 2.418 Euro pro Jahr gewährt, wenn sie im laufenden Jahr keine Kurzzeitpflege beantragt haben.
Zusätzlich haben Versicherte Anspruch auf die Hälfte ihres Pflegegeldes, das sind bei Pflegegrad 4 Leistungen über monatlich 364 Euro.

Entlastungsbetrag

Für Hilfe- und Pflegebedürftige, die unter dem Pflegegrad 4 Geld beanspruchen dürfen, stehen monatlich 125 Euro zur Verfügung für Entlastungs- und Betreuungsleistungen. Mit diesem Betrag ist es möglich, sich einer Betreuungsgruppe für leicht Hilfsbedürftige anzuschließen, welche für geistige und körperliche Beweglichkeit sorgt oder Leistungen aus der Tages – und Nachtpflege, von einem ambulanten Pflege- oder Betreuungsdienst oder der Kurzzeitpflege zu erhalten.

Zusätzliche Ansprüche bei häuslicher Pflege

Außerdem haben Pflegebedürftige mit Pflegegrad 4 zusätzlich Anspruch auf Pflegehilfsmittel für den Verbrauch aus der Pflegeversicherung sowie medizinische Hilfsmittel aus der Krankenversicherung. So bekommen Sie für Hilfen, welche zum Verbrauch bestimmt sind, bis zu 40 Euro monatlich. Dazu zählen

  • Bettschutzeinlagen, Einweghandschuhe und Reinigungsmittel.
  • Subventionen für solche technischen Hilfsmittel. B. der Betrieb einer Notrufanlage für zu Hause (monatlich 25,50 Euro) und
  • Medizinische und pflegerische Hilfsmittel, die im Hilfsmittelverzeichnis des Spitzenverbandes der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aufgeführt sind.

Zuschüsse zur Wohnraumanpassung

Ein einmaliger Zuschuss von bis zu 4.000 Euro von der Pflegekasse steht
Personen mit Pflegegrad 4 für alle altersgerechten Umbauten am Wohnraum zu. Möglich sind zum Beispiel der Einbau eines Treppenlifts oder die Verwandlung eines Badezimmers in einen barrierefreien Raum sowie der Umbau einer Badewanne in eine Dusche. Eventuell kann die Pflegekasse einen neuen Zuschuss gewähren, wenn sich die Hilfebedürftigkeit weiter verschlechtert und zusätzliche Maßnahmen erforderlich werden.

Förderung von Wohngruppen

Für Wohngemeinschaften und ambulant betreute Wohngruppen, in denen Pflegebedürftige leben, erhalten maximal vier Bewohner die 4000 Euro Förderung zum altersgerechten Umbau. Darüber hinaus stehen jedem von höchstens vier Bewohnern ein einmaliger Zuschuss in Höhe von 2500 Euro sowie ein monatlicher Zuschuss für die Beschäftigung einer Organisationskraft in Höhe von 214 Euro pro Kopf zu.

Beratung oder Beratungsbesuche
Die Kosten einer Beratung für Menschen mit Pflegebedarf, was ist der Pflegegrad 4 und wieviel Geld steht Ihnen zu? Welche bessere pflegerische Versorgung ist möglich oder welchen altersgerechten Wohnungsumbau trägt die Pflegeversicherung? Derartige Beratungskosten trägt die Pflegekasse.
Die gesetzlich erforderlichen regelmäßigen Beratungsbesuche durch geschulte Pflegekräfte werden nach § 37 Abs. 3 SGB XI ebenfalls bezahlt.

Stationäre Pflege

Was kostet die Pflege im Pflegeheim und welche Leistungen erhalten Versicherte mit Pflegegrad 4 von ihrer Pflegekasse bei stationärer Pflege? Pflegebedürftige erhalten von der Pflegekasse monatlich 1.775 Euro für Pflege und Betreuung in einem Pflegeheim.

Die Leistungen der Pflegekasse für die Pflegestufe 4 decken jedoch nicht die Kosten für Pflegeheime. Unabhängig von der Pflegestufe sind alle Bewohnerinnen und Bewohner verpflichtet, „Einheitliche Anstaltsbeiträge“ (kurz EEE) an den Kosten ihres Pflege- oder Altenheims zu leisten. Ihr persönlicher Pflegebeitrag steigt nicht wie bisher proportional mit Ihrem Pflegebedarf oder Pflegegrad, sondern bleibt gleich. Allerdings werden sich die Pflegeheime voneinander unterscheiden. Aufgrund unterschiedlicher Personalstrukturen bieten beispielsweise nicht alle Pflegeheime den gleichen Pflegegrad an. Neben dem pflegebezogenen Eigenanteil tragen die Bewohnerinnen und Bewohner auch die vollen Kosten für Unterkunft, Verpflegung und anteilige Investitionskosten.

Was ist der sog. einrichtungseinheitliche Eigenanteil? (EEE)

Aufgrund der Unbestimmtheit des Begriffs „Eigenleistung“ ist die sogenannte Einrichtungseinheitliche Eigenleistung anfällig für Missverständnisse. Es geht nicht um die volle Beitragspflicht der Bewohner, die jeden Monat nach dem Kassenbeitrag fällig wird. Stattdessen bezieht sich der Begriff „Eigenkapitalbeitrag“ nur auf die mit der Pflege verbundenen Kosten, die von den Bewohnerinnen und Bewohnern nach Abzug der Krankenkassenleistungen getragen werden. Hinzu kommen alle gesondert berechneten und naturgemäß von Bewohner zu Bewohner unterschiedlichen Nebenkosten wie Unterkunft, Verpflegung und anteilige Investitionskosten. Nehmen wir zum Beispiel an, dass das Haus Räume unterschiedlicher Größe hat, die je nach Quadratmeterzahl unterschiedliche Preise haben.

Wann bekommt man den Pflegegrad 4?

Wenn Sie pflegebedürftig sind, sind Sie natürlich neugierig auf die Unterstützungen, die Ihnen im Alltag zur Verfügung stehen. Aufgrund Ihrer schweren Beeinträchtigung in der Selbständigkeit können Sie verschiedene Leistungen in Anspruch nehmen. Voraussetzung ist allerdings, dass die Pflegestufe zunächst formal festgestellt werden muss. Dies geschieht seit 2017 über ein ausgeklügeltes Punktesystem. Dabei gilt immer: Je selbstständiger Sie im Alltag agieren, desto weniger Punkte sammeln Sie. Ein Gutachter kommt zu Ihnen nach Hause, um Ihre individuellen Bedürfnisse zu beurteilen. Aus Gesprächen, Beobachtungen und Dokumentenprüfung wird eine Gesamtpunktzahl errechnet, die Ihren Pflegegrad widerspiegelt.

Als Voraussetzung zum Erhalt von Pflegegrad 4 Leistungen gilt:
Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit, mindestens 70 bis unter 90 Punkte.

Pflegegrad 4 Leistungen beantragen

Die Leistungen werden Ihnen nicht automatisch gewährt, auch wenn Ihre Selbständigkeit stark beeinträchtigt ist. Zuvor müssen Sie sich zunächst für einen Pflegegrad beantragen. Nur so stehen Ihnen die zielgerichteten Dienste zur Verfügung. Seien Sie unbesorgt, die Beantragung ist einfacher als Sie vielleicht denken. Es ist nicht nötig, sich zurückhaltend zu geben. Schließlich haben Sie ein Recht auf Hilfe im täglichen Leben.

Wie und Wo kann man den Pflegegrad beantragen?

Wenn Sie einen Pflegegrad beantragen möchten, kümmert sich die Pflegekasse um Ihr Anliegen. Am besten stellen Sie Ihren Antrag schriftlich. Formulieren Sie Ihre Anfrage möglichst genau. Verwenden Sie zum Beispiel beim Schreiben eines Briefes den Betreff „Feststellung des Pflegegrades“. Machen Sie zur Sicherheit eine Kopie Ihres Briefes oder speichern Sie ihn als Backup auf Ihrem Computer. Bei Rückfragen können Sie so schnell auf die gewünschten Informationen zugreifen. Ihr Antrag wird von Ihrer Pflegekasse geprüft und Sie erhalten ein Antragsformular. Dies schicken Sie gleich nach dem Ausfüllen zurück. Nach Eingang ihres Antrages nimmt ein Sachbearbeiter Kontakt mit Ihnen auf, damit ein Gutachtertermin vereinbart werden kann.

Der Medizinische Dienst (MD) oder die Medicproof GmbH sind von der Pflegekasse mit der Bedarfserfassung beauftragt und schicken den Gutachter. Der MD ist für Sie zuständig, wenn Sie gesetzlich krankenversicherungspflichtig sind. Sind sie privat krankenversichert, kommt der Gutachter über die Medicproof GmbH

Ein Pflegegrad wird immer nach dem gleichen Verfahren beurteilt. Dabei ist unerheblich, ob Sie als Privatpatient oder gesetzlich versichert sind. Zum vereinbarten Termin kommt der Gutachter zu Ihnen nach Hause.
Seine Aufgabe ist es, Ihre Situation genau zu erfassen und Ihren Hilfsbedarf zu ermitteln. Dies geschieht auf der Grundlage des NBA (Neues Begutachtungsassessment).
Damit lässt sich ein genauer Überblick über die bestehenden Einschränkungen und die Ihnen zustehenden Ansprüche feststellen.

Das sind die sechs Kriterien, die beim „Neuen Begutachtungsassessment“ (NBA) berücksichtigt werden:

1. Mobilität

Hier geht es um die Frage, wie eigenständig sich der Betroffene bewegen bzw. die eigene Körperhaltung ändern kann
Gewichtung: 10 %

2. Wahrnemende und kommunikative Fähigkeiten

Dabei wird kontrolliert, wie gut sich der Betroffene zeitlich und räumlich orientiert. Außerdem wird der Frage nachgegangen, wie gut selbständig Entscheidungen getroffen oder Bedürfnisse mitgeteilt werden können
Gewichtung: 7,5 %

3. Verhalten und psychische Probleme

Bei diesem Modul wird überprüft, ob regelmäßig psychische Probleme bestehen und wie oft fachliche Hilfe erforderlich ist.
Gewichtung: 7,5 %

4. Selbstversorung

Das ist das bedeutendste bewertungsmodul. hier geht es um die Frage, wie selbstständig sich ein Betroffener waschen und pflegen kann.
Gewichtung: 40 %

5. Krankheits- oder therapiebedingte Aufgaben

Wie geht die Person mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen oder Belastungen um und ist sie in der Lage, diese aus eigener Kraft zu bewältigen? Kann zum Beispiel ein Verband ohne fremde Hilfe gewechselt werden?
Gewichtung: 20 %

6. Umgang mit dem Alltag und soziale Kontakte

Wie gut der Patient seinen Tagesablauf selbstständig planen kann, wird im letzten Modul geprüft. Wie gut kann die Person Kontakte pflegen?
Gewichtung: 15 %

Nicht zufrieden mit dem Ergebis ? Das können Sie tun

Ein bis zwei Wochen nach der Begutachtung durch den Ärztlichen Dienst oder MEDICPROOF erhalten Sie einen Bescheid der Pflegekasse. Typischerweise berücksichtigt die Entscheidung den Rat des Sachverständigen und weist Ihnen entweder eine bestimmte Pflegestufe zu oder lehnt eine Pflegebedürftigkeit ab.
Sie können das Urteil anfechten, wenn Sie mit dem Ergebnis nicht einverstanden sind. Sie haben ab dem Zustellungsdatum der Entscheidung einen Monat Zeit, um diese abzuschließen. Also ist sofortiges Handeln gefragt.

Ein erfolgreicher Einspruch bedarf einer stichhaltigen Begründung. Sie müssen mit dem erstellten Gutachten vertraut sein, um Ihren Einspruch zu stützen. Wenn Sie den Bericht nicht bereits zusammen mit der Benachrichtigung erhalten haben, sollten Sie diesen sofort anfordern. Der Erfolg Ihres Einspruchs hängt von der Stärke Ihrer Begründung ab!

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